由于已经通过154号文件将临时限速改为图定限速，济南局就顺理成章的废止原来的临时限速命令（即4240号调度命令），于是便于4月26日发布了4158号调度命令取消了事故路段80公里的临时限速。

　　但不幸的是，由于调度命令传达快，很快得到了北京机务段的执行，调度人员依照4158号命令将80公里限速从运行器中删除。而154号文件是以车递平信的方式发送，事故已经发生时仍不知所踪。

　　一份涉及调整运行图的如此重要的文件，为何发送竟如此迟缓？

　　“154文件按惯例应通过公文传递的渠道下达，该文件要由济南铁路局发送给北京铁路局，然后由北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程序冗杂。由于北京机务段不是济南局的下辖单位，济南铁路局只能将其作为了抄送单位。”郭先生解释说。

　　但是，根据电报中的事件调查，尽管限速命令的传递过程中发生了问题，还是有数次机会可以避免惨剧的发生，但可惜的是这些机会全部被错过了。

　　电报指出：“济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。”

　　据了解，按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站在接到调度命令后，相关人员应该通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓的“车机联控”。显然，这个补救机会失去了。

　　最后的一线生机掌握在T195次的司机手中，但是“机车乘务员没有认真望，失去了防止事故的最后时机。”电报中如此诉述。

　　偶然？必然？

　　分析事故的过程，很多人会感叹70多亡灵竟然丧命于如此“低级”的错误之下。表面上看来，一次次疏忽和一个个偶然的叠加造成了惨剧，但深入调查之后，我们不禁发现，真实结果可能更为沉重。